Épilogue de l’enquête sur l’accident du Stalker 22

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(Communiqué de presse/Défense nationale/Forces armées canadiennes)

L’Autorité des enquêtes sur la navigabilité pour les Forces armées canadiennes a terminé son enquête sur la sécurité des vols portant sur l’accident concernant un hélicoptère CH148 Cyclone dans la mer Ionienne le 29 avril 2020, qui a coûté la vie à six membres des Forces armées canadiennes.

L’hélicoptère, aussi connu sous l’indicatif d’appel Stalker 22, effectuait un vol à partir du Navire canadien de Sa Majesté Fredericton en tant qu’élément du 2e Groupe maritime permanent OTAN dans le cadre de l’opération REASSURANCE.

Le caporal-chef Matthew Cousins, l’enseigne de vaisseau de 1re classe Abbigail Cowbrough, le capitaine Kevin Hagen, le capitaine Brenden MacDonald, le capitaine Maxime Miron-Morin et l’enseigne de vaisseau de 1re classe Matthew Pyke ont tous perdu la vie.L’ensemble des conclusions et des recommandations de l’enquête sont publiées aujourd’hui et décrites dans le Rapport d’enquête sur la sécurité des vols du CH148822 (Voir Épilogue à la fin de ce texte).

L’enquête a déterminé que, lors de l’exécution d’une manœuvre complexe de virage à basse altitude durant le retour de l’hélicoptère au navire, l’aéronef n’a pas réagi de la manière prévue comme l’équipage l’aurait souhaité en raison d’un phénomène de biais du modèle d’instruction d’assiette. Ce phénomène se produit seulement en présence d’un ensemble de circonstances bien précis, lors de la prise de la priorité manuelle sur les commandes de vol primaires lorsqu’elles sont couplées aux modes du directeur de vol et que les fonctions de maintien de la vitesse de vol ou de maintien d’assiette en tangage sont actives. Le phénomène de biais qui s’est produit lors de cet événement a causé une autorité de manche cyclique insuffisante, ce qui a entraîné une descente abrupte de l’appareil qui s’est abîmé dans l’eau.

Une série d’autres facteurs de causalité ont été soulignés dans le rapport, notamment :

• La manipulation des commandes lorsque le directeur de vol était actif n’a pas été verbalisée dans le poste de pilotage,

• Les publications de vol contenaient des renseignements qui pouvaient prêter à confusion ou induire en erreur,

• L’Énoncé sur l’utilisation envisagée du CH148 ne précisait pas les besoins opérationnels liés à l’exécution de la manœuvre en cause dans l’accident,

• Les instructions permanentes d’opérations pour cette manœuvre n’étaient pas documentées,

• Il était courant d’outrepasser manuellement des commandes de vol primaires lorsque le directeur de vol était actif, et

• L’indication du mode n’a peut-être pas suffisamment attiré l’attention du pilote sur le fait que le directeur de vol était actif pendant la manœuvre.Les recommandations comprennent la nécessité de modifier le logiciel dans les lois de commandes de vol électroniques afin d’améliorer l’indication du mode de vol et la connaissance de la situation de l’équipage, de modifier les publications du CH148 concernant les stratégies d’automatisation et de mettre sur pied un groupe de travail afin d’examiner l’Énoncé sur l’utilisation envisagée du Projet de l’hélicoptère maritime. Cet examen permettra de déterminer les exigences opérationnelles du CH148 afin d’effectuer des manœuvres complexes de virage, y compris celle qui a mené à cet accident.

Citations

« Cet accident n’est pas le résultat d’un seul facteur de causalité, mais d’une combinaison de plusieurs facteurs et aurait pu arriver à n’importe quel autre équipage, n’importe quel autre jour. Nous avons conclu que le phénomène de biais du modèle d’instruction d’assiette était un facteur de causalité actif, qui n’était pas connu du fabricant, des autorités de navigabilité et des membres de l’équipage avant l’accident. Au cours des 13 derniers mois, nous avons analysé une quantité importante de données et nous avons collaboré étroitement avec les partenaires afin de cerner d’autres facteurs contributifs. Le rapport d’enquête sur la sécurité des vols fait état de nombreuses recommandations afin qu’un accident semblable ne se reproduise pas dans le futur. », Brigadier-général John Alexander, directeur – Sécurité des vols, Aviation royale canadienne

« Nous acceptons et mettons en œuvre les recommandations du rapport. Le CH148 Cyclone contribue toujours de façon importante aux opérations des Forces armées canadiennes au pays et à l’étranger. Nous demeurons pleinement confiants dans les capacités de pointe de l’aéronef et dans celles des gens qui le pilotent et l’entretiennent tous les jours. Nous n’oublierons jamais le dévouement des six coéquipiers que nous avons perdus dans cette tragédie, puis nous continuerons à soutenir leurs familles, leurs amis, leurs compagnons de bord et d’escadron. », Major-général Eric Kenny, commandant de la 1re Division aérienne du Canada, Aviation royale canadienne

Faits en bref

• Avant d’être rendu public, le rapport d’enquête sur la sécurité des vols du CH148822 a été présenté à tous les proches parents désignés de nos membres de l’Aviation royale canadienne et de la Marine royale canadienne qui ont perdu la vie en service.

• Le 8 juin 2020, le rapport préliminaire, L’enquêteur vous informe, a été publié et a confirmé que l’enquête portait sur les systèmes d’aéronef et les facteurs humains.

• Le 16 juin 2020, la pause opérationnelle imposée au CH148 Cyclone a été levée. Le retour aux opérations de vol a été effectué à la suite d’une évaluation approfondie des risques qui a permis de définir un certain nombre de mesures préventives pour s’assurer que les équipages de vol comprenaient les conditions qui ont mené à l’accident et la façon de les éviter ou de les résoudre.

• Depuis la levée de la pause opérationnelle, la flotte des CH148 Cyclone a volé pendant plus de 4 000 heures dans le cadre d’entraînement et d’opérations au Canada, ainsi que pendant des déploiements dans le cadre des opérations ARTEMIS, REASSURANCE et PROJECTION.

• Une commission d’enquête indépendante, ordonnée par le commandant du Commandement des opérations interarmées du Canada en mai 2020, a également été menée à bien et communiquée aux représentants des familles. L’objectif de cette enquête administrative était de déterminer les faits entourant l’incident, de formuler des conclusions et de proposer des recommandations pour éviter que cela ne se reproduise.

CH148822 CYCLONE – ÉPILOGUERapport / Le 11 mai 2021 / Numéro de projet : CH148822-A-CatEndroit : Mer Ionienne, 77 NM à l’ouest de la Grèce/ Date : 29 avril 2020

État : Enquête terminée

Le 29 avril 2020, dans le cadre de l’opération REASSURANCE, l’équipage a été chargé de mener une mission de reconnaissance de surface de routine dans la mer Ionienne suivie d’évolutions sur le pont d’envol pour la compétence de l’équipage lors de son retour au NCSM Fredericton. Quatre membres d’équipage et deux passagers se trouvaient à bord de l’aéronef.

Lors du retour pour la récupération l’hélicoptère a effectué une passe à bâbord du navire, de la poupe à la proue. L’hélicoptère a ensuite effectué un virage à gauche pour établir une étape vent arrière en vue de l’approche du navire. Vers l’arrière et à l’intérieur de la zone de contrôle du navire, l’hélicoptère a amorcé un dernier virage à gauche pour se préparer à l’approche. Au cours de ce dernier virage de manœuvre complexe pour se rapprocher du navire, l’hélicoptère n’a pas répondu comme l’équipage l’aurait prévu. Cet événement s’est produit à basse altitude et est devenu irrécupérable.

L’hélicoptère est entré dans une descente à haute énergie et a heurté l’eau à l’arrière du navire. L’appareil a été détruit et les six occupants ont perdu la vie.

L’enquête a permis de déterminer que le système des commandes de vol électrique de l’aéronef avait été conçu et certifié conformément aux spécifications pertinentes, mais que celui-ci comprenait une loi des commandes de vol électriques qui a engendré un phénomène du modèle de commande d’assiette biaisé. Ce phénomène s’avère être une caractéristique indésirable dans la réaction d’un aéronef avec pour effet que le pilote n’a pas été en mesure de corriger la situation causée par le phénomène du modèle de commande d’assiette biaisé alors que le pilote outrepassait le mode d’axe de tangage et de vitesse établi par le directeur de vol.

Couplées au mode d’axe de tangage et de vitesse indiquée du directeur de vol, en présence d’une manœuvre manuelle des commandes sur des axes multiples et d’une manœuvre manuelle excessive des pédales, les lois des commandes de vol électriques ont biaisé une assiette en tangage négatif. Par conséquent, la réponse de la commande cyclique vers l’arrière est devenu insuffisante pour redresser l’aéronef sans désactiver le mode du directeur de vol.

Pendant la manœuvre finale, les commandes de vol ont été manipulées pour outrepasser le mode de vitesse et de tangage établi par le directeur de vol. En raison d’une gestion inefficace des ressources de l’équipage, ces mesures ont été prises sans que le reste de l’équipage navigant en soit informé de vive voix, et ce dernier n’a pas pu remettre celles-ci en question. L’absence d’une gestion des ressources de l’équipage normalisée a également été observée durant les autres phases de la mission.

Le fabricant d’origine du matériel, les autorités de navigabilité et les opérateurs de l’aéronef ne connaissaient pas le phénomène du modèle de commande d’assiette biaisé avant l’accident en question.

L’enquête a permis de conclure que les publications du CH148 contenaient des renseignements pouvant porter à confusion ou être trompeurs pour les utilisateurs. En outre, ces publications renferment de nombreuses sections sur les considérations d’automatisation qui étaient incomplètes et manquaient des descriptions de manœuvres qui auraient été nécessaires aux fins opérationnelles.

L’enquête recommande la modification des publications du CH148 concernant l’utilisation envisagée de l’automatisation, les concepts d’automatisation, et les stratégies d’emploi de l’automatisation. L’enquête recommande aussi la modification du logiciel intégré aux lois des commandes de vol électriques et l’amélioration des indications du mode de vol pour que l’équipage navigant connaisse bien la situation.

Enfin, l’enquête recommande la mise sur pied d’un groupe de travail en vue d’examiner l’Énoncé sur l’utilisation envisagée produit dans le cadre du Projet des hélicoptères maritimes et de déterminer les besoins opérationnels liés au retour à la cible et à d’autres manœuvres semblables exécutées à l’aide du CH148.